(2016)琼01民终3579号

（2016）琼01民终3579号

　　上诉人（原审原告）：柏姣英。
　　委托代理人：刘云楼。
　　委托代理人：汪东，海南天皓律师事务所律师。
　　被上诉人（原审被告）：海口市人民医院。
　　法定代表人：杨毅军，该院院长。
　　委托代理人：吴俊学，北京康达（海口）律师事务所律师。
　　委托代理人：丁峰，海口市人民医院安全保卫处科员。
　　上诉人柏姣英因与被上诉人海口市人民医院（以下简称市医院）医疗损害责任纠纷一案，不服海口市美兰区人民法院（2013）美民医初字第49号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月12日受理后，依法组成由审判员梁琼担任审判长，审判员廖端明、审判员袁蓉参加的合议庭对案件进行审理。本案现已审理终结。
　　柏姣英上诉请求：1.改判一审判决主文第一条中赔偿额为363234.46元，即增加市医院10%责任36323.46元；2.变更一审判决“本院认为”部分第三条第6项为“对于误工费、后续治疗费、残疾赔偿金、被抚养人生活费（一并计入残疾赔偿金项）、精神损害抚慰金的诉讼请求，由于原告的治疗尚未终结，本案无法对后续治疗费和伤残等级进行司法鉴定，原告在本案中确认暂时不主张该部分诉讼请求，故本院对原告的该部分诉讼请求暂不处理，原告今后可另行主张权利”；3.市医院承担一、二审案件受理费、鉴定费等诉讼费用。
　　事实和理由：2010年8月17日柏姣英因胆囊息肉入住市医院，2010年8月20日行全麻下腹腔镜胆囊切除术，因误切右肝管转行开腹右肝管修补术和T管引流术，术后医生解释是开腹手术处理肝管畸形，否认误伤右肝管的事实，2010年9月3日出院，出院诊断：1、慢性胆囊炎并胆固醇息肉；2、右侧卵巢囊肿；3、宫颈管息肉；4、慢性丙型肝炎。出院后反复出现腹痛等症状到市医院处诊疗，先后诊断胆道肝吸虫感染、丙肝、华支睾吸虫病并进行各种检查治疗，却仍然隐瞒误伤右肝管的事实，导致柏姣英在省内外多家医院反复求医，2012年8月在中山大学附属第三医院才确诊为右肝管梗阻：医源性损伤，炎症瘢痕性狭窄，2013年4月经中山大学附属第一医院会诊后，认为柏姣英右肝已丧失功能、要切除（因身体原因暂未切除），目前仍在进一步诊疗中。柏姣英认为是市医院过错导致柏姣英严重人身损害，故于2013年8月起诉至一审法院，请求判决市医院赔偿柏姣英各项损失1827210.8元。审理期间，南方医科大学司法鉴定中心做出鉴定意见认为：市医院“诊疗过程存在过失，其过失在患者目前的损害后果中的原因力大小属于主要因素，参与度拟61-90%”，一审法院认定为90%赔偿责任。2016年10月22日一审法院判决市医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、营养费等各项损失326911元并驳回其他诉讼请求；并认为误工费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金的诉讼请求，由于柏姣英的治疗尚未终结，本案无法对后续治疗费和伤残等级进行司法鉴定，柏姣英在本案中确认暂时不主张该部分诉讼请求，故未做处理，柏姣英可另行主张；同时认为主张被抚养人生活费没有法律根据，不予支持。
　　一、市医院应承担100%责任，一审判决认为市医院对本案医疗损害承担90%责任和柏姣英承担10%责任不妥。1.柏姣英没有任何过错。在整个医疗过程中，柏姣英均及时交齐有关医疗费用，完全听从、配合医嘱，没有任何过错，且柏姣英就医疾病为胆囊息肉，正常治疗不会发生损伤肝管及肝管梗阻的损害后果。柏姣英与误伤右肝管及右肝管梗阻等损害后果不存在因果关系。2.柏姣英右肝管损伤完全是市医院医疗人员不当医疗行为造成，是医疗人员不当操作引起的手术并发症，而不是正常操作引起的并发症，对该损害后果市医院应承担完全责任。3.从第一次手术后因被市医院有意误导，柏姣英以肝吸虫、丙肝等诊断多次入住市医院及辗转各地医院进行无实质意义的治疗，延误了治疗，加重了病情，增加了损害，扩大了损失。该扩大部分的损失与柏姣英的胆囊息肉自身疾病没有任何关系，完全系市医院过错（直接故意）造成，当然应该由市医院承担完全责任。实际上，本案判决基本上是上述扩大部分损失的赔偿。4.一审判决直接根据鉴定意见确定市医院90%责任比例不妥。应结合全案事实确定市医院负全部责任。二、被抚养人生活费应该支持。一审判决在“本院认为”中表示不支持被抚养人生活费的请求不符合法律和最高人民法院司法解释规定，应当纠正。终上所述，一审判决认定事实不清，适用法律不当，导致部分判决不妥，请求二审法院予以改判，在原判基础上增加市医院的赔偿责任。
　　市医院辩称：一、我方认为鉴定意见认定我方的赔偿责任比例过高，但我方没有提起上诉。二、《侵权责任法》中没有规定被抚养人生活费这个赔偿项目。死亡赔偿金、残疾赔偿金已经包含了被抚养人生活费。“被抚养人生活费”和“被扶养人生活费”是不是同一个意思，需要法律的进一步解释。且柏姣英在上诉请求中写的是“被抚养人生活费”，而在上诉状的第4页上诉理由又写成了“被扶养人生活费”。
　　柏姣英向一审法院起诉请求：1.依法判令市医院赔偿柏姣英医疗费用74983元（已扣除医保）、后续治疗费用（包括肝移植和移植后用药费用）950000元、误工费121272元、护理费342000元、住院伙食补助费52400元、住宿费15000元、交通费用15000元、残疾赔偿金251016元、被抚养人生活费159027元、精神损害抚慰金10万元、营养费10万元；2.本案诉讼费用及鉴定费用由市医院承担。
　　一审法院认定事实：患者柏姣英因发现盆腔包块10月，下腹胀痛1月余于2010年8月17日至市医院就诊，入院后诊断为：“慢性胆囊炎并胆固醇息肉、右卵巢囊肿、宫颈息肉、慢性丙肝”。2010年8月20日，市医院医生为柏姣英在全麻下行腹腔镜右侧卵巢囊肿切除+宫腔镜下宫颈管息肉电切术+腹腔镜胆囊切除术中转开腹副右肝管修补取石T管引流术，柏姣英术后于2010年9月3日出院。出院诊断：1.慢性胆囊炎并胆固醇息肉；2.右侧卵巢囊肿；3.宫颈管息肉；4.慢性丙型肝炎。
　　2010年11月9日至2010年11月27日，2010年12月1日至2010年12月3日，柏姣英因胆囊切除术后反复腹痛又两次到市医院住院治疗，市医院医生诊断为胆道肝吸虫感染。其后，柏姣英因发现丙肝抗体阳性伴肝功能异常先后于2011年5月7日至2011年6月4日，2011年6月7日至2011年6月30日，2011年7月4日至2011年7月27日3次到市医院处住院治疗，市医院医生诊断为病毒性肝炎（丙型）慢性中度，华支睾吸虫病。由于身体长期无法康复，柏姣英于2012年、2013年期间又先后到湖南中南大学湘雅医院、中山大学附属第三医院、市医院、中山大学附属第一医院住院治疗六次。其中，柏姣英于2012年8月9日至2012年8月29日期间在中山大学附属第三医院住院治疗，出院诊断：1、右肝管梗阻：医源性损伤，炎性瘢痕性狭窄？2.华支睾吸虫病（中华肝吸虫病）；3.病毒性肝炎（丙型）慢性（轻度）；4.胆道术后。柏姣英于2012年9月6日至9月30日在海南医学院附属医院住院治疗，出院诊断：1.胆道术后；2.右肝管完全性梗阻；3.丙型肝炎；4.华支睾吸虫病。柏姣英于2013年3月28日至2013年4月10日期间在中山大学附属第一医院住院治疗，出院诊断：1.胆囊切除术后右肝管狭窄；2.华支睾吸虫病；3.病毒性肝炎（丙型，慢性，轻度）。柏姣英于2012年6月19日至2012年7月6日期间在海南省骨科医院住院治疗，出院诊断：1、腰椎骨性关节炎；2、腰5骶1棘上韧带损伤。
　　在柏姣英上述12次住院期间，柏姣英还先后在市医院、湖南中南大学湘雅医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属第一医院、中国人民解放军187医院、广东省人民医院、海南省中医院、海南省妇幼保健院、中国人民解放军空军总医院、海南省人民医院等多家医院进行门诊治疗60余次。柏姣英表示，虽然经过了上述治疗，但柏姣英的身体仍未治愈，现柏姣英仍在治疗当中。
　　另查：一、柏姣英先后在市医院住院治疗6次，住院111天，个人共计自付医疗费15095.78元：
　　（1）2010年8月17日至9月3日，住院治疗17天，花费医疗费29914.71元，个人支付5605.17元，医保报销24309.54元。
　　（2）2010年11月9日至11月27日，住院治疗18天，花费医疗费21545.56元，个人支付3316.15元，医保报销18229.41元。
　　（3）2010年12月1日至12月3日，住院治疗2天，花费医疗费896.52元，个人支付145.95元，医保报销750.57元。
　　（4）2011年5月7日至6月4日，住院治疗28天，花费医疗费12585.15元，个人支付2632.53元，医保报销9952.62元。
　　（5）2011年6月7日至6月30日，住院治疗23天，花费医疗费9107.45元，个人支付1420.46元，医保报销7686.69元。
　　（6）2011年7月4日至7月27日，住院治疗23天，花费医疗费13128.87元，个人支付1975.52元，医保报销11153.35元。
　　市医院针对上述费用抗辩称：柏姣英只有医疗统筹支付结算表，没有发票，只能证明柏姣英治疗费用多少，统筹支付结算了多少，但是不能证明柏姣英在市医院支付了这些医疗费用。柏姣英没有发票，市医院不认可。对个人支付的数额没有意见，这些费用都是治疗原发病的，柏姣英称损伤右肝管与市医院的治疗行为没有因果关系。
　　二、柏姣英先后在其他医院住院治疗6次，住院86天，个人共计自付医疗费20297.83元：
　　（1）2010年12月7日至12月12日，柏姣英在湖南中南大学湘雅医院住院治疗5天，花费医疗费用7198.13元，个人支付1173元，医保报销6025.13元。
　　（2）2012年6月19日至7月6日，柏姣英在海南省骨科医院住院治疗17天，花费医疗费10104.60元，个人支付1604.56元，医保报销8500.04元。
　　（3）2012年8月9日至8月29日，柏姣英在中山大学附属第三医院住院治疗20天，花费医疗费18787.81元，个人支付5341.52元，医保报销13446.29元。
　　（4）2012年9月6日至9月30日，柏姣英在海南医学院附属医院住院治疗24天，花费医疗费22059.41元，个人支付7274.83元，医保报销14784.58元。
　　（5）2013年3月28日至4月10日，柏姣英在中山大学附属第一医院住院治疗14天，花费医疗费4003.31元，个人支付1490.45元，医保报销2512.86元。
　　（6）2015年4月16日至4月22日，柏姣英在海南医学院附属医院治疗6天，花费医疗费11595.54元，个人支付3413.47元，医保报销8182.07元。
　　市医院针对上述费用抗辩称：柏姣英在骨科医院的治疗的主要是腰椎骨性关节炎和韧带损伤，与市医院的治疗行为无关；柏姣英在中山大学附属第三医院治疗的是中华肝吸虫病和病毒性丙型肝炎，与市医院的治疗行为无关；柏姣英在海南医学院附属医院住院治疗的入院原因是发热，与原发的丙型肝炎相关，与市医院的治疗行为无关。其他的治疗确实是治疗肝损伤的。
　　柏姣英针对上述费用进行说明：在骨科医院治疗是因为在市医院处治疗期间连续使用重组干扰素一年，导致柏姣英臀部溃烂，起肿块，头发脱落，腿部不能行走，才去骨科医院治疗的。柏姣英在中山大学附属第三医院治疗是柏姣英根据市医院转诊单到该医院治疗，结果经过住院检查治疗之后，发现没有肝吸虫病，而且因此发现市医院手术切断右肝管，造成柏姣英肝部疼痛，肝功能异常。柏姣英在海南医学院附属医院住院治疗与市医院有关，柏姣英在市医院处进行手术之后，长期打针吃药动手术，以致右肝坏死，造成柏姣英身体出现一系列问题，经常伴有腹痛，这次治病就是市医院手术事故带来的后遗症。
　　三、柏姣英先后在11家医院门诊治疗，共计花费门诊医疗费21640.85元：
　　1、柏姣英自2010年10月9日至2013年6月9日期间在市医院门诊治疗23次，花费门诊治疗费用4960.6元。柏姣英手术治疗之后，为了节省住院费用，自2011年4月5日至2012年4月1日期间通过特殊门诊的方式进行继续治疗11次（柏姣英按照市医院主治医生的处方自行购药打针），花费特殊门诊治疗费1724.72元。
　　2、柏姣英于2010年12月6日在湖南中南大学湘雅医院门诊治疗，花费门诊治疗费414.1元。
　　3、柏姣英自2012年8月17日至2012年10月24日期间在中山大学附属第三医院门诊治疗4次，花费门诊治疗费2438.98元。
　　4、柏姣英自2011年6月28日至2013年9月16日期间在海南医学院附属医院的门诊治疗5次，花费门诊治疗费3253.22元。
　　5、柏姣英自2013年1月22日至2013年4月1日期间在中山大学附属第一医院门诊治疗4次，花费门诊治疗费1578.53元。
　　6、柏姣英于2012年4月20日、2012年6月16日在中国人民解放军187医院门诊治疗2次，花费治疗费353元。
　　7、柏姣英于2010年12月23日在广东省人民医院门诊治疗，花费门诊治疗费21.54元。
　　8、柏姣英2014年8月12日、2014年9月2日在海南省中医院门诊治疗2次，花费门诊治疗费用1786.49元。
　　9、柏姣英于2013年1月30日、2014年7月16日、2014年7月30日在海南省妇幼保健院的门诊治疗3次，花费门诊治疗费1262.79元。
　　10、柏姣英于2014年10月20日在中国人民解放军空军总医院门诊治疗，花费门诊治疗费1672.25元。
　　11、柏姣英自2011年12月20日至2014年7月25日期间在海南省人民医院门诊治疗4次，花费门诊治疗费2174.63元。
　　市医院针对上述费用抗辩称：（1）柏姣英主张的上述费用有的没有门诊病历予以佐证。（2）海南省人民医院的检查费用无法看出治疗的疾病名称，无法证明该次治疗与市医院的医疗行为存在因果关系。（3）特殊疾病门诊处方是没有发票的，具体数额无法确定，包括治疗的疾病也无法明确，特殊门诊的审批表显示柏姣英是治疗丙肝的，与市医院的过错没有关系，是其自身疾病导致的特殊门诊。（4）海南省妇幼保健院是治疗妇科疾病的，与市医院的医疗行为无关。柏姣英针对上述费用述称：（1）市医院称没有门诊病历，因为在2012年8月之前，柏姣英不知道这是医疗事故，病历没有保存。（2）柏姣英在海南省人民医院的治疗，都是针对肝部异常的检查。（3）关于特殊门诊，柏姣英只是携带丙肝病毒，所谓的丙肝治疗是市医院故意引导的，而且经过一年的治疗，也从未解决柏姣英肝部疼痛、肝功能异常的问题，这说明柏姣英的病因是手术造成的。
　　四、护理费，柏姣英主张从2010年8月17日开始至2015年4月22日（共计1710天），柏姣英由家属进行护理，每天护理费200元，护理费共计342000元。
　　五、住院伙食补助费，柏姣英主张按照住院天数524天计算，每天100元，共计52400元。
　　六、住宿费，柏姣英主张到外地就医共花费住宿费15000元，其中有票据的费用4681元，没有票据的费用10319元，为柏姣英估算。市医院抗辩称，住宿费用应当以发票为准。2013年3月18日在三亚解放军301医院就医产生住宿费不合理，付款方是省教育厅，且数额过高，没有病历证明去三亚解放军301医院就诊和住院，市医院认为这与本案没有关联性。2013年3月29日柏姣英在广州就医产生住宿费用的发票，这张发票看得出是住宿费，但是不知道住了多少天，市医院认为数额过高。对其他费用的真实性没有异议。
　　七、交通费，柏姣英主张治疗期间共花费交通费15000元，其中有票据的费用7120元，没有票据的费用7880元，为柏姣英估算。市医院抗辩称，对于有票据的费用的真实性没有异议。
　　八、营养费，柏姣英主张营养费10万元，柏姣英因为肝受损，所以常年食用灵芝、铁皮石斛等中药材，还有在饮食上增加必要的营养。市医院抗辩称，营养费因为没有进行过鉴定，所以该数额无法确定。
　　九、对于误工费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金的诉讼请求，由于柏姣英的治疗尚未终结，本案无法对后续治疗费和伤残等级进行司法鉴定，所以柏姣英在本案中暂时不主张，待治疗完成后再另行主张。
　　审理期间，柏姣英申请对市医院的医疗行为是否存在过错、市医院的医疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系以及医疗行为的过错参与度比例进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心接受一审法院的委托，出具编号为南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第2号《医疗损害鉴定意见书》。该鉴定意见书的“四、分析说明”载明：专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对柏姣英的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：
　　1、关于胆囊切除手术指征问题。根据病历资料，2009年5月14日、2010年7月1日海南省疾病预防保健中心超声提示患者胆囊多发息肉，2010年8月17日医方入院B超检查提示患者胆囊增大并多发息肉，即患者胆囊多发息肉的诊断明确。8月19日请普外科会诊，会诊意见显示有反复发作疼痛病史，故应考虑该患者胆囊多发息肉合并慢性胆囊炎（术后病理亦证实患者有慢性胆囊炎）。对于此患者临床上可采取手术治疗的方式，对于直径＜2cm的息肉，可行腹腔镜胆囊切除，慢性胆囊炎首选应用腹腔镜进行胆囊切除。因此，分析认为医方对患者行腹腔镜胆囊切除术，具有手术适应症，不存在过失。
　　2、手术操作导致肝管损伤的争议。2010年8月20日患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中因怀疑胆总管损伤，中转开腹，探查后考虑副右肝管损伤，行副右肝管修补取石T管引流术。即患者存在胆道损伤，且此损伤发生在胆囊切除术后，属于医源性损伤。
　　2012年8月19日中山大学附属第三医院上腹部MR平扫+增强+MRCP提示右肝管炎性狭窄，梗阻性肝右叶胆管中重度扩张、炎症；8月21日腹部彩超提示：右肝内胆管明显扩张，考虑为右肝管狭窄所致。2012年9月海口市人民医院诊断右肝管完全性梗阻；2013年3月28日中山大学附属第一医院诊断胆囊切除术后右肝管狭窄。根据上述一系列检查结果，明确了患者为右肝管损伤。
　　医源性胆管损伤绝大多数发生于胆囊切除术，常见的原因有解剖变异；局部病理因素（如胆囊三角处炎症重，粘连、瘢痕形成）；手术操作失误；热源性损伤等。本例患者缺乏解剖变异的证据：手术记录中无相关记录记载胆囊三角区解剖结构情况以及是否存在解剖变异；术后T管胆汁引流量可达1000ml以上，说明损伤的应为较大的胆管（术后多家医院的各项检查提示为右肝管损伤）；另外，手术记录显示胆囊三角并无炎症粘连致结构不清导致操作困难而容易导致损伤的情况。根据临床技术操作规范，处理胆囊三角时应充分显露胆总管、胆囊管、肝总管，在确认以上解剖关系后再行胆囊管切除，而根据医方手术记录描述，不能充分体现医方在行胆囊管切除前仔细进行了解剖关系的确认，无证据证明医方尽到了上述注意义务，此种情况下容易误伤胆管，术中在剪断胆囊管后即见双管样结构，提示已经发生了胆管损伤。因此，根据目前资料，分析认为患者右肝管损伤发生的原因为术者手术操作过程中未善尽谨慎注意义务，操作失误所致，存在过失。
　　3、对胆管损伤的处理。胆管损伤（包括肝内、外胆管损伤）可以有裂伤、横断伤，根据损伤程度不同，处理的方式方法不同。对于小裂伤或部分管壁切除，一般可直接缝合修补，较大裂伤或横断伤，应施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上。对于本例患者，腹腔镜胆囊切除术中发现胆管损伤后及时中转开腹的处理是得当的，并予以修补损伤及放置T管引流术，但手术记录中并没有记录患者右肝管损伤的程度。若损伤程度严重，甚至断裂，应予以行吻合术，仅修补和放置T管是无法达到修复损伤的效果的。在术后医方也未根据胆汁引流量等情况分析患者损伤的类型，在出院记录中嘱患者出院一个月后即返院拔除T管，若根据该院第二次住院病历（2010年11月9日入院）现病史记载“患者于半个月前取出“T”形引流管后出现……”推算，患者术后T管放置时间最长仅约2个月左右，可见其T管拔除时间过早，无法满足患者病情治疗需要。因此，认为医方对患者胆管损伤的判断和处理不到位，T管拔除过早，存在过失。
　　4、关于医疗行为与损害后果之间的因果关系。患者柏姣英因慢性胆囊炎并胆固醇息肉于2010年8月20日行腹腔镜下胆囊切除术，因术中操作失误导致患者右肝管损伤，予修补损伤及放置T管引流，2012年、2013年患者先后至中山大学附属第三医院、海口市人民医院、中山大学附属第一医院就诊，发现患者右肝管完全性梗阻，其梗阻的原因考虑为瘢痕狭窄所致。
　　医方在对患者诊疗过程中存在以下过失：过失1）胆囊切除术中未善尽谨慎注意义务，操作失误导致胆管损伤。该过失系患者右肝管损伤的直接原因；过失2）胆管损伤的判断和处理不到位，T管拔除过早，不利于损伤的修复和愈合，导致疤痕形成以及右肝管狭窄的发生，与患者右肝管完全性梗阻有因果关系。但胆管损伤属于胆囊切除手术的并发症之一，临床上尚不能够完全避免，损伤远期有疤痕形成、狭窄的风险。
　　综合分析，认为医方的过失是导致患者右肝管完全性梗阻及目前损害后果的主要因素，患者自身胆囊疾病、手术治疗风险等因素系次要因素。因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，我中心根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%-90%；认为医方的过失行为在患者损害后果中的原因力大小属于主要因素，参与度拟61%-90%。
　　该鉴定意见书的“五、鉴定意见”载明：“海口市人民医院在对柏姣英的诊疗过程存在过失，其过失在患者目前损害后果中的原因力大小属于主要因素，参与度拟61%-90%”。
　　一审法院认为，一、关于市医院对柏姣英的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系的问题。案件诉讼过程中，经一审法院委托具有鉴定资质的鉴定机构进行司法鉴定，鉴定机构从医学的角度，对医疗机构进行诊疗的过程进行全面了解，并对医疗机构的手术指征和诊疗过程等事项进行分析和评价。该司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据。柏姣英、市医院虽对市医院的过错程度和责任比例提出不同意见，但未能提出确凿的证据或充分的理由进行反驳，故一审法院依法采信南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第2号《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见。根据该鉴定意见，市医院对柏姣英实施的医疗行为存在过错，该过错与柏姣英损害后果之间存在因果关系。
　　二、关于市医院过错与柏姣英损害后果的参与度，及市医院是否应当承担民事赔偿责任。根据鉴定意见，市医院医务人员在胆囊切除术中未善尽谨慎注意义务，操作失误导致胆管损伤。该过失系柏姣英右肝管损伤的直接原因；同时，由于对胆管损伤的判断和处理不到位，T管拔除过早，影响了柏姣英损伤的修复和愈合，导致疤痕形成以及右肝管狭窄的发生，与柏姣英右肝管完全性梗阻有因果关系。
　　再者，经审查，在因市医院的过错导致柏姣英右肝管损伤之后，市医院不仅未能进行有效的对症治疗，也未向柏姣英或者家属作出明确、合理的告知，剥夺了柏姣英及时得到有效治疗的机会。其后，在柏姣英因肝功能异常仍继续在市医院处进行长达五次住院治疗以及三十多次门诊治疗过程中，市医院始终未能正视柏姣英右肝管损伤的客观事实以及对柏姣英所造成的危害，仅是作出胆道肝吸虫感染、病毒性肝炎（丙型）慢性中度、华支睾吸虫病的诊断，延误了柏姣英对右肝管损伤的诊治，最终导致柏姣英右肝管完全性梗阻。由于市医院的医疗过错，柏姣英在数年间经历12次住院治疗、60余次门诊治疗，来往奔波于全国各地，仍无法得到治愈，给柏姣英及其家属的身心健康和家庭造成了极大的伤害。因此，市医院应对柏姣英的损害后果承担主要过错责任。此外，一审法院考虑到柏姣英自身胆囊和慢性丙型肝炎的疾病，且胆管损伤属于胆囊切除手术的并发症之一，临床上尚不能够完全避免，损伤远期有疤痕形成、狭窄的风险，故相应减轻市医院的过错责任。一审法院结合上述情况认为，市医院对柏姣英的诊疗行为存在过错，而且该过错行为与柏姣英的损害后果之间存在因果关系，故市医院应承担相应的民事赔偿责任。鉴于此，柏姣英的损害后果应由柏姣英、市医院双方分别按一定比例承担。综合柏姣英自身的病情、市医院采取的诊疗措施及司法鉴定意见，确定市医院承担90%的民事赔偿责任，由柏姣英自行承担10%的损失。
　　三、市医院承担民事责任的赔偿项目和数额。1、医疗费。柏姣英在市医院处住院治疗6次自付医疗费15095.78元，在其他医院住院治6次自付医疗费20297.83元，在12家医院门诊治疗花费门诊医疗费21640.85元，共计自付医疗费57034.46元。（1）根据柏姣英12次住院的诊断和治疗情况以及司法鉴定意见，柏姣英在市医院处进行胆囊切除手术前，肝部仅有慢性丙型肝炎的原发性疾病，不足以构成其长期住院治疗和门诊治疗的依据，但是在胆管损伤、右肝管损伤之后，柏姣英的肝功能出现异常，检查出了胆道肝吸虫感染、病毒性肝炎（丙型）慢性中度、华支睾吸虫病等各项疾病。因此，柏姣英在术后的11次住院治疗与市医院的过错医疗行为存在因果关系，市医院应当对柏姣英自付的医疗费用承担赔偿责任。（2）柏姣英在右肝管受损、肝功能出现异常无法得到对症治疗的情况下，仍在市医院处连续使用各种药物，并长期卧床修养，继而造成了柏姣英臀部溃烂，起肿块，头发脱落，腿部不能行走等情形，因此，柏姣英在海南省骨科医院住院治疗、在海南省妇幼保健院门诊治疗与市医院的过错医疗行为存在因果关系，市医院应当对柏姣英自付的医疗费用承担赔偿责任。（3）市医院抗辩称，柏姣英主张门诊费用没有门诊病历相印证。一审法院认为，由于市医院在柏姣英右肝管损伤后，未对患者或者家属作出明确的告知，导致柏姣英长期不知权利受损而有效留存门诊病历资料，再者，柏姣英的门诊治疗均是发生在12次住院期间，因此，对于市医院的该项抗辩理由不予采信。
　　2、护理费。柏姣英自2010年8月17日至2015年4月22日期间（共计1710天）共住院12次，期间还经历数十次门诊。该期间为柏姣英的治疗期间，需要由专人护理。柏姣英在该期间由家属进行护理，由于柏姣英未能提供家属的误工损失证明，故参照一般护工收费标准酌定每天护理费100元，护理费共计171000元（1710天×100元/天）。
　　3、住院伙食补助费。参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助每天100元的标准计算，柏姣英共计住院197天，住院伙食补助费共计为19700元（100元/天×197天）。
　　4、住宿费、交通费。柏姣英主张到外地就医共花费住宿费15000元，其中有票据的费用4681元，没有票据的费用10319元，为柏姣英估算；柏姣英主张治疗期间共花费交通费15000元，其中有票据的费用7120元，没有票据的费用7880元，为柏姣英估算。一审法院经审查认为，柏姣英自2010年8月17日至2015年4月22日在全国各地共计住院治疗12次、门诊治疗数十次，治疗期间还需家属陪同，因此住宿费和交通费属于合理诉求。结合柏姣英的治疗过程、实际费用支出等情况，酌定柏姣英治疗期间花费住宿费15000元、交通费15000元。
　　5、营养费。柏姣英因身体受损且长期无法治愈，需要长期在饮食上增加必要的营养。柏姣英自2010年8月17日至2015年4月22日期间（共计1710天）共住院12次，期间还经历数十次门诊。该期间为柏姣英的治疗期间，需要增加营养，酌定每日营养费标准为50元，合计营养费85500元（1710天×50元/天）。
　　6、对于误工费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金的诉讼请求，由于柏姣英的治疗尚未终结，本案无法对后续治疗费和伤残等级进行司法鉴定，柏姣英在本案中确认暂时不主张该部分诉讼请求，故对柏姣英的该部分诉请暂不处理，柏姣英可待治疗完成后再另行主张权利。此外，柏姣英在本案中主张被抚养人生活费无相关法律依据，不属于法定赔偿项目，故不予支持。
　　上述医疗费57034.46元、护理费171000元、住院伙食补助费19700元、住宿费15000元、交通费15000元、营养费85500元，共计363234.46元，市医院应承担90%的赔偿责任即326911元（363234.46元×90%）。
　　综上，柏姣英主张医疗费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、营养费的赔偿项目符合法律规定，应予以支持，但赔偿数额以一审法院确定的为准。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条之规定，判决：一、市医院须于判决发生法律效力之日起十日内赔偿柏姣英医疗费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、营养费合计326911元。二、驳回柏姣英的其他诉讼请求。案件受理费9636元（柏姣英预付），由柏姣英负担2442元，市医院负担1850元，退还柏姣英案件受理费5344元。司法鉴定费11400元（柏姣英预付），由柏姣英负担114元，市医院负担10260元。
　　二审中，当事人没有提交新证据。
　　本院对一审查明的事实予以确认。
　　另查明，二审庭审中经本院释明，柏姣英明确其主张的为“被扶养人生活费”，具体指向柏姣英父母的赡养费，柏姣英目前无未成年子女需要抚养。
　　本院认为:南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第2号《医疗损害鉴定意见书》系经有鉴定资质的南方医科大学司法鉴定中心作出的，该《鉴定意见书》对市医院诊治柏姣英的过程进行了全面了解，结合柏姣英病情对市医院的手术指征和诊疗过程等事项进行分析和评价，鉴定内容分析说明具体、透彻，其结论更具客观性，可予以采信。本案双方当事人虽然对鉴定意见结论提出异议并发表各自观点，但均未提出重新鉴定的申请，一审法院经对双方的异议审查后认为双方的异议不足以否定鉴定意见，并以《鉴定意见书》做为本案定案依据，在鉴定意见考虑的61%-90%的参与度内确定市医院对柏姣英承担90%的医疗损害赔偿责任并无不当，本院对此予以确认。柏姣英上诉称市医院应承担100%的医疗损害赔偿责任缺乏客观和专业的依据，本院不予支持。关于柏姣英主张的被扶养人生活费问题。一审法院认为柏姣英主张被抚养人生活费无相关法律依据，不属于法定赔偿项目，不予支持。对此，本院认为，一审法院的认定与现行法律、司法解释的规定、精神不符，应予纠正，柏姣英可以依据客观事实的发生主张被扶养人生活费，被扶养人生活费一并计入残疾赔偿金，柏姣英可待治疗完成后再另行主张其权利。
　　综上，一审判决认定事实清楚，适用法律虽有部分不当，但不影响判决结果，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
　　驳回上诉，维持原判。
　　二审案件受理费1447元，由上诉人柏姣英负担。
　　本判决为终审判决。

有关法律条文

《中华人民共和国民事诉讼法》
　　
第一百七十条　第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；